Primum Non Nocere

Ideological/Political Medicine?

Treatment according to social class.

A book about pain, theory, clinic and treatment.

Granted, this book was written in 1987, but I can't help but wonder, is this the general attitude of doctors in Sweden? Is this what Swedish doctors have been taught and are being taught? It's enough if just one doctor would embrace this for disastrous consequences to occur.

Below, you'll find the chapter Patient–läkarerelationen from the book Smärta – teori, klinik, behandling (please see source info). This chapter focuses on the relationship between doctor and patient. One interesting topic the author brings up is social class, and that doctors and patients from the working class often do not understand each other; in this chapter the author explains why.

Strange how working–class, low–paid and low–educated correlate with pain.

Source

Book Title: Smärta – teori, klinik, behandling

[machine translation] Pain – theory, clinic, treatment)

Chapter: Patient–läkarerelationen

[machine translation] Patient–physician relationship)

Author: Glenn Haegerstam

Year: 1987

ISBN: 91–86326–13–9


1. Swedish text version

2. English text version [machine translation]

✓  Download for print at bottom of page.

1. Swedish text version


Citat från introduktionskapitlet: "Min bristande kliniska erfarenhet…"


Kapitel: Patient–läkarerelationen (sida 55)

Att patient–läkarerelationen är av stor betydelse vid anamnesupptagning torde för de flesta vara självklart. Däremot är betydelsen av patientens klasstillhörighet inte fullt så ofta uppmärksammad. Det faktum att läkaren i vårt samhälle åtnjuter en hög social status och anses vara högavlönad påverkar patienten ur medelklassen mindre. För patienten ur arbetarklassen kan däremot läkarens sociala status leda till blockering eller framkalla aggressivitet; smärtpatienten finner sig sittande i en främmande miljö mittemot en läkare vars arbete ur patientens synvinkel är rent, bekvämt och välbetalt. För patienten kanske smärtan innebär ett allvarligt hot mot hans redan tidigare svaga sociala position, medan doktorn (fortfarande ur patientens synvinkel) är mera socialt immun mot smärta och sjukdomar. Samtidigt är patienten från arbetarklassen ofta övertygad om att läkaren med sin vita rock och rena händer inte har en aning om vad det vill säga att arbeta till exempel på verkstadsgolvet. Att doktorn mot denna bakgrund har makt att bedöma smärtans betydelse för utövande av ett visst manuellt arbete kan lätt uppfattas som orimligt av patienten. Patienten frågar sig: "Kommer läkaren verkligen att stödja mig i min kamp mot arbetsgivare, Försäkringskassan och privata försäkringsbolag?"

Den läkare som är medveten om denna situation torde lättare undvika att bli provocerad av patientens avvisande eller aggressiva attityd. Han är därmed bättre ägnad att få svar på frågor om patientens psyke och sociala relationer, vilka patienten kan uppfatta som irrelevanta och suspekta.

Även socio–lingvistiska aspekter kan vara värda att i korthet diskutera med avseende på anamnesupptagningen. Att det ofta råder stora skillnader i uttryckssätt mellan personer från olika samhällsklasser är välkänt. Denna skillnad har inte med grammatisk färdighet eller ett stort och färgrikt ordförråd att göra. Däremot spelar antal och art av perspektiv en betydande roll. Perspektiven, utifrån vilken en beskrivning ges, kan variera på många sätt. Den högutbildade patienten använder flera och omväxlande perspektiv i sin redogörelse av exempelvis en social situation: "Jag tycker att skillsmässa är enda lösningen, man (sic) jag förstår min fru när hon för barnens skull vill hålla ihop familjen". Däremot använder sig den lågutbildade oftast av ett begränsat antal perspektiv: "Jag vill skilja mig, men Elsa säger nej". En annan lingvistisk skillnad rör förmågan att inse att åhöraren kan ha en föreställning som inte är gemensam med berättarens. Den lågutbildade patienten är ofta okänslig för olikheter i synsätt, vilket leder till att patienten tar alltför mycket för givet. Detta resulterar i en fragmentarisk redogörelse kompletterad med fraser av typen "och sånt där" eller "och allt möjligt".

Den högutbildade patienten har däremot lättare att sätta sig in i vad läkaren kan förmodas känna till och vad som måste läggas till för att bilden skall bli klar. Denna patient har i högre grad förmåga att föreställa sig hur läkaren lyssnar och förstår.

Bruket av klassifikationer skiljer också den högutbildade från den lågutbildade. Den lågutbildade uttrycker sig partikulärt eller konkret. Han nämner en viss person vid ett namn som läkaren inte hört tidigare i stället för att använda ett samlande begrepp: "Stina och Kalle tyckte synd om mig" i stället för "mina barn tyckte synd om mig". Den högutbildade använder sig sällan av personnamn i sin redogörelse utan talar i stället om klasser: "Mina arbetskamrater har ingen förståelse för mina problem".

En av de viktigaste förutsättningarna för att de kommunicerande skall förstå varandra är att det som sägs är organiserat, dvs har en ram. Den lågutbildade ger ofta en skildring som är löst organiserad. Ibland består den endast av en rad fragment utan uppenbart samband. I sådana sammanhang kan läkaren hjälpa patienten genom att ställa konkreta frågor av typen: "Har Ni värk bara då Ni arbetar i verkstaden?" eller "vilket kom först, magsmärtorna eller känslan av 'sockerdricka' i huden på ryggen?" Den högutbildade bygger vanligtvis upp en väl strukturerad skildring, som är lätt att följa för läkaren.

Dessa många gånger stora skillnader i förmåga att uttrycka sig får inte förvilla läkaren vid bedömningen av patienten. Särskilt då det gäller patienter med terapiresistenta smärtor och oklar somatik är risken stor att den lågutbildade patienten genom sin oförmåga att uttrycka sig verbalt blir missförstådd. Detta leder till svårigheter för patient–läkarerelationen även på sikt.

Delvis beror sådana framtida kommunikationsproblem på att läkaren kan förmedla sin (kanske felaktiga) slutsats till kolleger via journalen. Det kan räcka med att någon i journalen skrivit om ett smärttillstånd "att det ligger nog något psykiskt i det här" för att vidare sökande efter en somatisk orsak skall upphöra helt. Dessutom reagerar den missförstådda patienten många gånger med aggression eller likgiltighet gentemot representanter för sjukvården, vilket ytterligare försvårar situationen. Patientens syn på situationen kan sammanfattas på följande sätt: "Jag förstår inte varför jag har så ont. Ingen har förklarat det för mig heller. Doktorn tror inte ens att jag verkligen har ont! Jag har en känsla av att anser att det bara är psykiskt! Varför skulle han annars fråga om min familj, mitt arbete och sånt? Jag är rädd att jag har någon allvarlig sjukdom, som doktorn inte kan hitta! Han är nog inte så skicklig den här doktorn!".

End – Kapitel: Patient–läkarerelationen

2. English text version [machine translation]


Quote from introductory chapter: "My lack of clinical experience…"


Chapter: Patient–physician relationship (page 55)

It should be obvious to most people that the patient–doctor relationship is of great importance when taking anamnesis. On the other hand, the importance of the patient's class affiliation is not so often noticed. The fact that the doctor in our society enjoys a high social status and is considered to be highly paid affects the patient from the middle class less. For the working–class patient, on the other hand, the physician's social status can lead to blockage or aggression; the pain patient finds himself sitting in a strange environment opposite a doctor whose work from the patient's point of view is clean, comfortable and well paid. For the patient, the pain may pose a serious threat to his previously weak social position, while the doctor (still from the patient's point of view) is more socially immune to pain and illness. At the same time, the patient from the working class is often convinced that the doctor with his white coat and clean hands has no idea what it means to work, for example, on the workshop floor. Against this background, the fact that the doctor has the power to assess the significance of the pain for performing a certain manual work can easily be perceived as unreasonable by the patient. The patient asks himself: "Will the doctor really support me in my fight against employers, the Swedish Social Insurance Agency and private insurance companies?".

The physician who is aware of this situation should more easily avoid being provoked by the patient's dismissive or aggressive attitude. He is thus better suited to get answers to questions about the patient's psyche and social relationships, which the patient may perceive as irrelevant and suspicious.

Socio–linguistic aspects may also be worth discussing briefly with regard to the taking of anamnesis. It is well known that there are often large differences in expressions between people from different social classes. This difference has nothing to do with grammatical skills or a large and colorful vocabulary. However, the number and nature of perspectives play a significant role. The perspectives from which a description is given can vary in many ways. The highly educated patient uses several and varied perspectives in his account of, for example, a social situation: "I think that divorce is the only solution, man (sic) I understand my wife when she wants to keep the family together for the sake of the children". On the other hand, the low–educated usually use a limited number of perspectives: "I want to divorce, but Elsa says no". Another linguistic difference concerns the ability to realize that the listener may have a performance that is not common to the narrator's. The low–educated patient is often insensitive to differences in views, which leads to the patient taking too much for granted. This results in a fragmentary statement supplemented with phrases of the type "and stuff like that" or "and everything".

The highly educated patient, on the other hand, finds it easier to understand what the doctor can be presumed to know and what must be added in order for the picture to be clear. This patient has a greater ability to imagine how the doctor listens and understands.

The use of classifications also distinguishes the highly educated from the low educated. The low–educated express themselves privately or concretely. He mentions a certain person by a name that the doctor has not heard before instead of using a collective term: "Stina and Kalle felt sorry for me" instead of "my children felt sorry for me". The highly educated person rarely uses personal names in his report but instead talks about classes: "My co–workers have no understanding of my problems".

One of the most important prerequisites for the communicators to understand each other is that what is said is organized, ie has a framework. The low–educated often give a description that is loosely organized. Sometimes it consists only of a series of fragments with no obvious connection. In such contexts, the doctor can help the patient by asking concrete questions such as: "Do you have pain only when you work in the workshop?" or "which came first, the stomach pains or the feeling of 'sugar drinking' in the skin on the back?" The highly educated usually builds up a well–structured description, which is easy for the doctor to follow.

These often large differences in the ability to express oneself must not confuse the doctor in the assessment of the patient. Especially when it comes to patients with therapy–resistant pain and unclear somatics, there is a great risk that the low–educated patient, due to his inability to express himself verbally, will be misunderstood. This leads to difficulties for the patient–physician relationship even in the long run.

In part, such future communication problems are due to the doctor being able to convey his (perhaps incorrect) conclusion to colleagues via the medical record. It may be enough for someone in the medical record to write about a pain condition "that there is probably something mental in this" for further searching for a somatic cause to cease completely. In addition, the misunderstood patient often reacts with aggression or indifference towards representatives of the healthcare system, which further complicates the situation. The patient's view of the situation can be summarized as follows: "I do not understand why I am in so much pain. No one has explained it to me either. The doctor does not even think I am really in pain! I have a feeling that it is only mental! Why else would he ask about my family, my work and stuff? I'm afraid I have a serious illness, which the doctor can not find! He's probably not that good at this doctor!".

End – Chapter: Patient–physician relationship

Download for print: Medical Ethics (pdf)

Den sakkunnige psykiatern på förhandlingsmöte angående
förlängt LPT: "Magnus är oflexibel och har svar på allt".


§7  Certified

Endorsed by: aTrue Blue Collar